Recomendación en línea para proveedores

State Selection

The American Indian Commercial Tobacco Program is only available to participating states. In which state does your patient currently live? The My Life My Quit program is only available to participating states. In which state does your patient currently live?

Yes No

To refer a youth 13-17 years of age please contact Paola Klein at paola-klein@ouhsc.edu

We are sorry, your state isn't currently part of the My Life My Quit program. Please contact your local Department of Health for additional resources.

Thank you, unfortunately we are not able to move forward with your enrollment process. Please contact your school or local health department to complete the QuitLine Waiver process.

Información del paciente

Nombre del paciente

Apellido del paciente

Fecha de nacimiento del paciente

Para ser referido al programa My Life My Quit debe ser menor de 18 años. Si tiene más de 18 años, llame al 1-800-Quit Now (1-800-784-8669) para hablar con un representante de QuitLine.

Tipo del teléfono principal

Número de teléfono principal del paciente

Número de teléfono secundario

Número de teléfono secundario del paciente

Mejores días para contactarle

Mejor horario para contactarle

Domicilio del paciente

Domicilio del paciente 2

Ciudad del paciente

Estado del paciente

Código postal del paciente

Idioma preferido del paciente

El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas, envío de medicamentos y aniversarios para dejar de fumar.

Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento. Proveedor, verifique que el paciente joven pueda recibir mensajes en el número de teléfono proporcionado.

¿Está bien dejar un mensaje?

¿Tiene problemas el paciente para oir?

Proveedor de seguro médico del paciente

Identificación del asegurado

Información de la clínica

Type of HIPAA covered Entity:

Nombre del proveedor

Apellido del proveedor

Nombre del contacto

Apellido del contacto

Nombre de la clínica/organización

Domicilio de la clínica

Domicilio de la clínica 2

Ciudad de la clínica

Estado de la clínica

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¿Cómo le gustaría recibir actualizaciones sobre su paciente?

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Número de fax de la clínica

Correo electrónico del proveedor

Autorización

As a HIPAA covered entity, I am authorized to receive personal health information for the individual being referred.

By submitting this form, I verify that the patient being referred has consented to participate in the tobacco cessation program.

As a Not Covered Entity, personal health information will not be shared back for the individual being referred.