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The My Life My Quit program is only available to participating states. In which state does your patient currently live?
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Español
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Yes
No
To refer a youth 13-17 years of age please contact Paola Klein at
paola-klein@ouhsc.edu
We are sorry, your state isn't currently part of the My Life My Quit program. Please contact your local Department of Health for additional resources.
Thank you, unfortunately we are not able to move forward with your enrollment process. Please contact your school or local health department to complete the QuitLine Waiver process.
Información del paciente
Nombre del paciente
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Fecha de nacimiento del paciente
Para ser referido al programa My Life My Quit debe ser menor de 18 años. Si tiene más de 18 años, llame al 1-800-Quit Now (1-800-784-8669) para hablar con un representante de QuitLine.
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El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas, envío de medicamentos y aniversarios para dejar de fumar.
El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.
Sí
No
Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.
Proveedor, verifique que el paciente joven pueda recibir mensajes en el número de teléfono proporcionado.
¿Está bien dejar un mensaje?
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¿Tiene problemas el paciente para oir?
Sí
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Proveedor de seguro médico del paciente
Identificación del asegurado
Información de la clínica
Type of HIPAA covered Entity:
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Apellido del contacto
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By submitting this form, I verify that the patient being referred has consented to participate in the tobacco cessation program.
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Aviso de no discriminación e información sobre accesibilidad al programa
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